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CPAP治療OSAS的原理

 CPAP治療OSAS的主要作用機(jī)制是當(dāng)CPAP通過(guò)鼻罩輸送時(shí),,在上氣道產(chǎn)生正壓,,于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開(kāi)。其主要的副作用包括皮膚破損,、接觸性皮炎,、漏氣等。合適的面罩和舒適對(duì)治療起關(guān)鍵作用,。治療之前的教育可能有助于接受CPAP治療,。另外,,CPAP應(yīng)當(dāng)每晚至少使用4小時(shí)以保證充足的睡眠,。BIPAP治療同CPAP治療,但其有助于患者的接受,,由于價(jià)格的因素,,主要用于不能耐受CPAP治療的患者。而可變CPAP能夠根據(jù)患者的上氣道阻力而動(dòng)態(tài)改變,,但對(duì)嚴(yán)重的OSAS似乎無(wú)確切效果,。 
  自從1981年首次使用正壓通氣用以治療OSDB,正壓通氣系統(tǒng)已經(jīng)有了大的進(jìn)步,。目前的機(jī)器使用微處理器,,體積小,噪音低,,易于攜帶便于旅行使用,。許多新機(jī)器的軟件允許通過(guò)監(jiān)測(cè)總的時(shí)間和處方壓力時(shí)間來(lái)客觀(guān)評(píng)價(jià)患者的依從性。正壓通氣能夠在整個(gè)呼吸周期輸送一固定壓力,,即CPAP,;亦可在吸氣相和呼氣相給予兩個(gè)不同的固定壓力,,即BIPAP;或隨著氣流和鼾聲的改變給與一個(gè)變化的正壓,,即AUTO CPAP,。
經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(n-CPAP 
作用的機(jī)制
  CPAP系統(tǒng)由一個(gè)風(fēng)機(jī)組成,它可產(chǎn)生氣流并輸出氣流到患者,。正壓的形成是由于所輸送氣流的改變和系統(tǒng)內(nèi)的阻力而產(chǎn)生的,。當(dāng)CPAP通過(guò)鼻罩輸送時(shí),軟腭貼緊舌部,,在上氣道產(chǎn)生壓力,。該壓力通過(guò)增加氣流來(lái)維持以彌補(bǔ)小的漏氣(包括面罩或口腔)。于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開(kāi),,這就是治療的作用機(jī)制,。

  CPAP的作用可以通過(guò)其他因素作為中介。某些作者推測(cè)在睡眠期間,,n-CPAP維持上氣道開(kāi)放是通過(guò)涉及呼氣末肺容積增加的反射機(jī)制,。但有些研究者證實(shí),n-CPAP治療抑制了上氣道舒張肌的肌電活動(dòng),。有人提出"氣道牽拉"機(jī)制,。相應(yīng)于肺膨脹頸部結(jié)構(gòu)的牽拉已經(jīng)證實(shí)影響到上氣道的隨意開(kāi)放。盡管上氣道阻力隨著肺容積的改變直接變化,,但這種作用相對(duì)較小,。有作者證實(shí),當(dāng)肺容積的增加是通過(guò)給予胸腔外正壓時(shí),,n-CPAP對(duì)上氣道阻力的作用沒(méi)有顯著減少,。另外,亦有人觀(guān)察到,,CPAP消除了阻塞性睡眠呼吸暫停,,而持續(xù)胸腔負(fù)壓的使用卻不能,盡管肺容量亦增加,。

  不管其機(jī)制,,n-CPAP能有效的消除混合性和阻塞性呼吸暫停。有些"中樞性"呼吸暫停,,尤其是阻塞事件占優(yōu)勢(shì)的,,也可通過(guò)n-CPAP解決。 
副作用和合并癥 
  通?;颊咚龈弊饔貌蝗蛪毫?,氣流或鼻面罩有關(guān)。n-CPAP治療嚴(yán)重的合并癥罕見(jiàn),包括肺氣壓傷和顱腔積氣,。
  面罩不合適可引起漏氣,,導(dǎo)致結(jié)膜炎。由于面罩材料所產(chǎn)生的接觸性皮炎,。皮膚破損,,尤其是在鼻梁處。漏氣亦可引起無(wú)效上氣道壓力,,持續(xù)OSDB,,睡眠片斷。
經(jīng)驗(yàn):頦帶無(wú)效,,口鼻面罩可有效解決這個(gè)問(wèn)題,。 
鼻塞,鼻干,,鼻溢,;吞氣和胸部肌肉不適。
不耐受
  合適的面罩和舒適對(duì)正壓治療的接受起很大作用,。目前有很多由各種材料制成,,不同結(jié)構(gòu)的商業(yè)面罩可用。

經(jīng)驗(yàn):在初次治療前試戴各種不同的面罩,,以發(fā)現(xiàn)合適的面罩,。
Comfort Flap
 (Respironics, Inc.), 不需要過(guò)分系緊頭帶而保持密封,。

  有些患者不適應(yīng)面罩,,可給與鼻塞(nasal prongs)。它與面罩所給的壓力沒(méi)有區(qū)別,。
  有些患者主訴呼氣時(shí)阻力大或鼻腔壓力大,,可考慮給與延遲設(shè)置。它允許在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)(15-30分鐘內(nèi))逐漸增加壓力,,但是目前尚無(wú)資料證實(shí)延遲設(shè)置可改善CPAP的接受程度和依從性,。如果仍無(wú)效,,可給予BIPAP,。可單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓,,降低呼氣時(shí)平均氣道壓和阻力,。

  也有主訴CPAP機(jī)器產(chǎn)生的噪音太大,通常是家人而不是患者本人,。
接受和依從性
  CPAP治療的獨(dú)特性在于夜間,,并且必須使用機(jī)器治療OSDB。治療的第一個(gè)障礙是CPAP的接受,也就是患者是否愿意在初次治療后帶機(jī)器回家治療,。CPAP的依從性為一旦患者同意CPAP治療,,是否能夠堅(jiān)持CPAP治療。

  在治療之前患者的教育可能有助于接受這種治療,。用手冊(cè)或錄相帶解釋OSA是什麼,,CPAP怎樣工作將是有用的。 

  通過(guò)主觀(guān)測(cè)定的依從性,,據(jù)報(bào)道正壓治療的依從性為65%-90%,。研究證實(shí),患者察覺(jué)到的改善而不是OSDB的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)CPAP的接受性和依從性,。有報(bào)道,當(dāng)依從性通過(guò)在機(jī)器內(nèi)部的時(shí)鐘來(lái)客觀(guān)評(píng)價(jià)時(shí),n-CPAP的依從性實(shí)際上比根據(jù)患者主觀(guān)報(bào)告的依從性要小,。這項(xiàng)研究提示,,在所觀(guān)察夜晚的70%n-CPAP使用等于或大于4小時(shí),,占46%,,并且在一個(gè)月的依從性可預(yù)測(cè)在3個(gè)月的依從性。另一項(xiàng)結(jié)果也提示,,患者主觀(guān)過(guò)高估計(jì)CPAP的使用,;當(dāng)使用情況被客觀(guān)評(píng)估時(shí),長(zhǎng)期的依從性可能小于所要求的,。

  有人注意到,,在治療的第一周,CPAP往往不規(guī)則使用,。通過(guò)電話(huà)或書(shū)面材料干預(yù),,目的在于改善依從性,可能有效,。在第一周密切隨訪(fǎng),,如果必要,適當(dāng)干預(yù),。
CPAP
必須每晚使用,?目前資料提示白天嗜睡的緩解需要夜間使用CPAP。有報(bào)道一次夜間不使用CPAP將導(dǎo)致客觀(guān)測(cè)定的白天嗜睡的增加,。CPAP需要在整個(gè)睡眠周期使用,?有報(bào)道當(dāng)CPAP在使用4小時(shí)后停止,在夜里的剩余時(shí)間,,對(duì)血氧飽和度和睡眠的連續(xù)仍存在持續(xù)的好處,。推測(cè)持續(xù)的改善是由于在睡眠的第一個(gè)期間,,當(dāng)使用CPAP所獲得的睡眠連續(xù)性的改善,這對(duì)撤除CPAP之后的睡眠期間的上氣道的穩(wěn)定性有很好的作用,。至少某些患者在晚間的部分時(shí)間使用CPAP,,因?yàn)樗麄儚挠邢薜膽?yīng)用里獲得了滿(mǎn)意的癥狀的緩解。4小時(shí)充足的睡眠對(duì)白天功能是最低需要,。目前機(jī)器的軟件允許我們更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)使用情況(例如,,每晚壓力的時(shí)間),無(wú)疑這將使我們了解使用CPAP的最低時(shí)間以減少白天嗜睡和OSDB的心血管合并癥,。

雙水平正壓通氣(BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE
作用的機(jī)制
  同CPAP不同,,持續(xù)氣道正壓在吸氣和呼氣期間均被維持,雙水平氣道正壓系統(tǒng),,如Bi-PAP,,允許獨(dú)立調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓。作為對(duì)低水平,,患者所產(chǎn)生的吸氣流速(=40mL/秒)的反應(yīng),,吸氣正氣道壓(IPAP)開(kāi)始。當(dāng)吸氣流速降低到閾水平以下時(shí),,壓力輪回到設(shè)置的呼氣正壓,。雙水平系統(tǒng)可調(diào)節(jié)一定的EPAP壓力防止在呼氣相上氣道陷閉。在吸氣開(kāi)始,,最小的吸氣流量觸發(fā)預(yù)先設(shè)置的IPAP的輸送以防止和吸氣相關(guān)的氣道陷閉,。結(jié)果,IPAP抵消了在吸氣期間產(chǎn)生的咽腔外負(fù)壓和隨之出現(xiàn)的氣道陷閉,。除了防止上氣道完全關(guān)閉之外,,輸送足夠水平的IPAP將增加氣道開(kāi)放,消除睡眠時(shí)引起減氧飽和度和喚醒的氣道關(guān)閉,。如果在呼氣期間上氣道閉合,,IPAP不能被觸發(fā),呼吸暫停出現(xiàn),,因此,,需要在實(shí)驗(yàn)室合適滴定IPAPEPAP壓力。

                                                              

                                            中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 
                                            
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