CPAP治療OSAS的原理
CPAP治療OSAS的主要作用機(jī)制是當(dāng)CPAP通過鼻罩輸送時,，在上氣道產(chǎn)生正壓,，于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開。其主要的副作用包括皮膚破損、接觸性皮炎,、漏氣等。合適的面罩和舒適對治療起關(guān)鍵作用,。治療之前的教育可能有助于接受CPAP治療,。另外，CPAP應(yīng)當(dāng)每晚至少使用4小時以保證充足的睡眠,。BIPAP治療同CPAP治療,，但其有助于患者的接受，由于價格的因素,，主要用于不能耐受CPAP治療的患者,。而可變CPAP能夠根據(jù)患者的上氣道阻力而動態(tài)改變，但對嚴(yán)重的OSAS似乎無確切效果,。
自從1981年首次使用正壓通氣用以治療OSDB,，正壓通氣系統(tǒng)已經(jīng)有了大的進(jìn)步。目前的機(jī)器使用微處理器，體積小,，噪音低,，易于攜帶便于旅行使用。許多新機(jī)器的軟件允許通過監(jiān)測總的時間和處方壓力時間來客觀評價患者的依從性,。正壓通氣能夠在整個呼吸周期輸送一固定壓力,，即CPAP；亦可在吸氣相和呼氣相給予兩個不同的固定壓力,，即BIPAP,；或隨著氣流和鼾聲的改變給與一個變化的正壓，即AUTO CPAP,。
經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（n-CPAP）
作用的機(jī)制
CPAP系統(tǒng)由一個風(fēng)機(jī)組成,，它可產(chǎn)生氣流并輸出氣流到患者。正壓的形成是由于所輸送氣流的改變和系統(tǒng)內(nèi)的阻力而產(chǎn)生的,。當(dāng)CPAP通過鼻罩輸送時,，軟腭貼緊舌部，在上氣道產(chǎn)生壓力,。該壓力通過增加氣流來維持以彌補小的漏氣（包括面罩或口腔）,。于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開，這就是治療的作用機(jī)制,。
CPAP的作用可以通過其他因素作為中介,。某些作者推測在睡眠期間，n-CPAP維持上氣道開放是通過涉及呼氣末肺容積增加的反射機(jī)制,。但有些研究者證實,，n-CPAP治療抑制了上氣道舒張肌的肌電活動。有人提出"氣道牽拉"機(jī)制,。相應(yīng)于肺膨脹頸部結(jié)構(gòu)的牽拉已經(jīng)證實影響到上氣道的隨意開放,。盡管上氣道阻力隨著肺容積的改變直接變化，但這種作用相對較小,。有作者證實,，當(dāng)肺容積的增加是通過給予胸腔外正壓時，n-CPAP對上氣道阻力的作用沒有顯著減少,。另外,，亦有人觀察到，CPAP消除了阻塞性睡眠呼吸暫停,，而持續(xù)胸腔負(fù)壓的使用卻不能,，盡管肺容量亦增加。
不管其機(jī)制,，n-CPAP能有效的消除混合性和阻塞性呼吸暫停。有些"中樞性"呼吸暫停，尤其是阻塞事件占優(yōu)勢的,，也可通過n-CPAP解決,。
副作用和合并癥
通常患者所述副作用不全和壓力,，氣流或鼻面罩有關(guān),。n-CPAP治療嚴(yán)重的合并癥罕見，包括肺氣壓傷和顱腔積氣,。
面罩不合適可引起漏氣,，導(dǎo)致結(jié)膜炎。由于面罩材料所產(chǎn)生的接觸性皮炎,。皮膚破損,，尤其是在鼻梁處。漏氣亦可引起無效上氣道壓力,，持續(xù)OSDB,，睡眠片斷。
經(jīng)驗：頦帶無效,，口鼻面罩可有效解決這個問題,。
鼻塞，鼻干,，鼻溢,；吞氣和胸部肌肉不適。
不耐受
合適的面罩和舒適對正壓治療的接受起很大作用,。目前有很多由各種材料制成,，不同結(jié)構(gòu)的商業(yè)面罩可用。
經(jīng)驗：在初次治療前試戴各種不同的面罩,，以發(fā)現(xiàn)合適的面罩,。
Comfort Flap， (Respironics, Inc.), 不需要過分系緊頭帶而保持密封,。
有些患者不適應(yīng)面罩,，可給與鼻塞（nasal prongs)。它與面罩所給的壓力沒有區(qū)別,。
有些患者主訴呼氣時阻力大或鼻腔壓力大,，可考慮給與延遲設(shè)置。它允許在設(shè)定的時間內(nèi)（15-30分鐘內(nèi)）逐漸增加壓力,，但是目前尚無資料證實延遲設(shè)置可改善CPAP的接受程度和依從性,。如果仍無效，可給予BIPAP,?？蓡为氄{(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓,，降低呼氣時平均氣道壓和阻力。
也有主訴CPAP機(jī)器產(chǎn)生的噪音太大,，通常是家人而不是患者本人,。
接受和依從性
CPAP治療的獨特性在于夜間，并且必須使用機(jī)器治療OSDB,。治療的第一個障礙是CPAP的接受,，也就是患者是否愿意在初次治療后帶機(jī)器回家治療。CPAP的依從性為一旦患者同意CPAP治療,，是否能夠堅持CPAP治療,。
在治療之前患者的教育可能有助于接受這種治療。用手冊或錄相帶解釋OSA是什麼,，CPAP怎樣工作將是有用的,。
通過主觀測定的依從性，據(jù)報道正壓治療的依從性為65%-90%,。研究證實,，患者察覺到的改善而不是OSDB的嚴(yán)重程度可預(yù)測CPAP的接受性和依從性。有報道,，當(dāng)依從性通過在機(jī)器內(nèi)部的時鐘來客觀評價時,，n-CPAP的依從性實際上比根據(jù)患者主觀報告的依從性要小。這項研究提示,，在所觀察夜晚的70%,，n-CPAP使用等于或大于4小時，占46%,，并且在一個月的依從性可預(yù)測在3個月的依從性,。另一項結(jié)果也提示，患者主觀過高估計CPAP的使用,；當(dāng)使用情況被客觀評估時,，長期的依從性可能小于所要求的。
有人注意到,，在治療的第一周,，CPAP往往不規(guī)則使用。通過電話或書面材料干預(yù),，目的在于改善依從性,，可能有效。在第一周密切隨訪,，如果必要,，適當(dāng)干預(yù)。
CPAP必須每晚使用,？目前資料提示白天嗜睡的緩解需要夜間使用CPAP,。有報道一次夜間不使用CPAP將導(dǎo)致客觀測定的白天嗜睡的增加,。CPAP需要在整個睡眠周期使用？有報道當(dāng)CPAP在使用4小時后停止,，在夜里的剩余時間,，對血氧飽和度和睡眠的連續(xù)仍存在持續(xù)的好處。推測持續(xù)的改善是由于在睡眠的第一個期間,，當(dāng)使用CPAP所獲得的睡眠連續(xù)性的改善，這對撤除CPAP之后的睡眠期間的上氣道的穩(wěn)定性有很好的作用,。至少某些患者在晚間的部分時間使用CPAP,，因為他們從有限的應(yīng)用里獲得了滿意的癥狀的緩解。4小時充足的睡眠對白天功能是最低需要,。目前機(jī)器的軟件允許我們更準(zhǔn)確的監(jiān)測使用情況（例如,，每晚壓力的時間），無疑這將使我們了解使用CPAP的最低時間以減少白天嗜睡和OSDB的心血管合并癥,。
雙水平正壓通氣（BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE）
作用的機(jī)制
同CPAP不同，持續(xù)氣道正壓在吸氣和呼氣期間均被維持,，雙水平氣道正壓系統(tǒng),，如Bi-PAP，允許獨立調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓,。作為對低水平,，患者所產(chǎn)生的吸氣流速（=40mL/秒）的反應(yīng)，吸氣正氣道壓（IPAP）開始,。當(dāng)吸氣流速降低到閾水平以下時,，壓力輪回到設(shè)置的呼氣正壓。雙水平系統(tǒng)可調(diào)節(jié)一定的EPAP壓力防止在呼氣相上氣道陷閉,。在吸氣開始,，最小的吸氣流量觸發(fā)預(yù)先設(shè)置的IPAP的輸送以防止和吸氣相關(guān)的氣道陷閉。結(jié)果,，IPAP抵消了在吸氣期間產(chǎn)生的咽腔外負(fù)壓和隨之出現(xiàn)的氣道陷閉。除了防止上氣道完全關(guān)閉之外,，輸送足夠水平的IPAP將增加氣道開放,，消除睡眠時引起減氧飽和度和喚醒的氣道關(guān)閉。如果在呼氣期間上氣道閉合,，IPAP不能被觸發(fā),，呼吸暫停出現(xiàn)，因此,，需要在實驗室合適滴定IPAP和EPAP壓力,。
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北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 睡眠呼吸疾患診療中心
